一、依据

（一）《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）

（二）《转发民政部等部门关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（粤民发〔2017〕84号）

    （二）《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》（珠府〔2016〕47号）

（三）《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市补充医疗保险暂行办法的通知》（珠府办〔2012〕68）

（四）《关于调整珠海市补充医疗保险项目有关问题的通知》（珠人社〔2016〕129号）

    二、出台背景

（一）政策基础

2016年7月1日实施了《珠海市基本医疗保险办法》，将城镇职工、异地务工人员、未成年人、城乡居民等各类群体的医疗保险政策整合在一个制度框架内，实行全民医保“六统一”，即“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”，并大幅提高了原居民医疗保险住院支付比例,实现了城乡居民与企业职工医疗保险门诊、住院报销同等待遇，参保人住院费用年度最高支付限额为每社保年度62万元。

（二）困难群体相关政策

本市户籍享受低保待遇人员、本市就读的市外户籍低保家庭大学生等困难群体，由市财政全额资助其参加基本医疗保险二档，个人不缴纳基本医疗保险费。低保对象包含了建档立卡贫困人员和特困人员。自2016年7月起，我市原居民医疗保险参保人（含困难群体），在享受珠海市补充医疗保险自付部分补偿待遇时，起付标准从20000元下调至10000元，同时增加珠海市补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿待遇。

三、调整的必要性和主要内容

我市医疗保险参保人的医疗保险待遇总体处于省内较高水平，但考虑到困难群体收入低，对医疗费用承受能力较低的实际情况，按照国家、省精准扶贫和进一步完善大病保险制度的有关要求，为切实降低困难群体医疗费用负担，缓解因病致贫、因病返贫问题，拟对本市户籍低保对象（含建档立卡贫困人员和特困人员）、低收入救助对象（具体标准市民政部门正在制定中）以及本市就读的市外户籍低保家庭大学生的困难群体调整补充医疗保险政策，将自付部分补偿的起付线从原来的10000元降到2000元，支付比例从70%提高到80%；高额费用补偿从原来的20万限额调整为不设年度最高支付限额，支付比例从70%提高到80%。

四、征求意见情况

（一）相关部门征求意见情况

根据职责分工，共征求了13家相关单位及部门意见，其中有10家单位反馈无意见，3家单位反馈有意见，具体意见及采纳情况如下：

 1.市财政局

建议：将“自付部分补偿”中下调后的起付标准以具体数字列明。

采纳情况：采纳。

    2.市委农办

    建议：将我市人均可支配收入低于11000的农村低收入群体纳入困难群众范围。

采纳情况：采纳。

理由：拟将低收入救助对象纳入。

    3.中国人寿保险股份有限公司珠海分公司

    同意调整意见。为了做好调整后的待遇支付工作，建议：

    （1）建议进一步明确困难群体的人员及享受和终止待遇的起始时间，并向我司提供困难群体人员清单。

    （2）建议政策执行后，调整与我司的系统对接程序，明确标识困难群体的支付数据，以方便我司开展待遇审核工作。

采纳情况：采纳。 

（二）公开征求公众意见

我局于2017年3月27日在我局官方网站上通过外挂方式公开征求公众意见，意见反馈截止时间为2017年4月27日。征求意见期间，未收到反馈意见。

五、医保基金测算

经测算，困难群体补充医疗保险待遇调整后，2017年社保年度补充医疗保险预计增加支出57万元，不会对补充医疗保险资金造成明显的影响。

 

政策调整后补充医保资金支出变化测算表（单位：万元）

     

 

社保年度	个人按比例自付2000元以上核准数合计			按调整政策后比例计算补充医保支付额				居民、未成年人参保人数		居民、未成年人低保人数		按人群比例预计补充医保支付增加额		增长率
	40万以下	40万以上	自付部分补偿		高额费用补偿	合计
2014	22770.70	115.50	1821.66		92.40	1914.06	453492		8897		35.55
2015	26449.06	205.51	2115.92		164.41	2280.33	477551		8712		41.60		17%
2016											48.67		17%
2017											56.94		17%
备注： 1.自付部分补偿=40万以下核准数*10%*80%；高额费用补偿=40万以上核准数*80%； 2.因考虑到原居民、未成年人医保年度最高支付限额为42万，对高额部分费用统计影响比较大，所以在计算自付部分补偿时，不扣减2000元的起付额。 3.核准数已剔除住院起付标准和违规住院核准费用。 4.居民、未成年人参保人数和居民、未成年人低保人数（市民政局提供）为当年12月数据。 5.根据市扶贫办的数据显示珠海目前无建档立卡的贫困人员，且其收入认定标准比低保对象更低。市民政局已将特困人员统计到低保对象范围。

 

政策链接：http://www.zhrsj.gov.cn/zcfg/shbx/yl/201712/P020171208615863761106.pdf